Вся информация о ППИ в одном есте

Д-димер: диагностическое значение теста в диагностике венозных тромбоэмболий

Категория: Новости

Носко Игорь Владимирович

врач-анестезиолог-реаниматолог

Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) – это  одна из важных медицинских проблем во всем мире. ВТЭ включает тромбозы глубоких вен нижних конечностей (ТГВ), которые часто приводят к тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). ТЭЛА часто становится причиной острой сердечной недостаточности и смерти больного. В общей популяции на 100 000 населения ежегодно фиксируется 50-70 новых случаев ТГВ. В пожилом и старческом возрасте частота ТГВ увеличивается в несколько раз (до 200 случаев на 100 000 населения в год). Легочную эмболию регистрируют ежегодно с частотой 35-40 на  100 000 человек (1). Смертность от ТЭЛА занимает третье место после ИМ и инсульта (3). Распространенность ВТЭ постепенно увеличивается с возрастом и достигает к 55-64 годам – 500 случаев на 100000 населения, а к  75-84 годам – 1564 случаев на 100000 человек.

Преобладающими факторами риска ВТЭ в пожилом возрасте являются: малая подвижность, онкологические заболевания, сопутствующие заболевания (в особенности  сердечная недостаточность, инсульт, хроническая обструктивная болезнь легких, диабет и другие хронические заболевания), а также снижение мышечного тонуса, хрупкость костей, венозная недостаточность, заместительная гормональная терапия у женщин и повышенные уровни некоторых протромботических факторов (например, фибриногена, фактора VII, фактора VIII и гомоцистеина) (2).

Вопрос диагностики  ТЭЛА актуален из-за  тяжести заболевания и  высокой летальности. Очень часто ТЭЛА развивается молниеносно и нет времени  на диагностику.
Смертность в течение 1 часа составляет 65%, а через 2,5 часа – 80%. Однако при своевременной диагностике и ранней правильной терапии количество неблагоприятных исходов снижается и составляет не более 10% (4).

Диагноз ТГВ и ТЭЛА устанавливается не только на основании клинических признаков, но и на основании объективных  данных, полученных с помощью инструментальных исследований. «Золотым стандартом» в диагностике ТЭЛА является КТ ангиография легочных сосудов с контрастированием.  При диагностике ТГВ - ультразвуковое компрессионное дуплексное ангиосканирование .

Использование визуализационных методов имеет ряд существенных   ограничений. Прежде всего, это их высокая стоимость, а также сниженная доступность в неотложных ситуациях,   потенциальный вред для здоровья пациентов, при использовании ионизирующей радиации и йодированных контрастных агентов, провоцирующих развитие нефропатии .

В целом, согласно данным международных исследований, после проведения инструментальной диагностики диагноз ТЭЛА подтверждается только у 15-25% пациентов (7). Перед проведением инструментальных исследований пациенты нуждаются в объективном лабораторном тесте для подтверждения или исключении диагноза. В настоящее время таким наиболее приемлемым и эффективным исследованием для пациентов с подозрением на ТЭЛА является тест на Д-димер (3).

       Д-димер представляет собой фрагменты молекулы фибрина, образующиеся при его распаде (протеолитической деградации) под действием активного плазмина (8). Наличие в плазме крови Д-димера свидетельствует об образовании и деградации фибринового сгустка внутри сосудистого русла и отражает активацию как гемостаза, так и фибринолиза (9). Процесс образования Д-димера состоит из нескольких этапов, это: 1) протеолитическая деградация фибриногена под действием тромбина, отщепление от него фибринопептидов А и В и образование фибрин-мономеров; 2) самопроизвольная полимеризация фибрин-мономеров в растворимый фибрин-полимер; 3) стабилизация растворимого фибрин-полимера в нерастворимый тромб под действием фактора XIII, образующего ковалентные связи («поперечные сшивки») между находящимися рядом D-доменами фибрин-мономеров в присутствии ионов Ca2+ ; 4) деградация нерастворимого поперечно-сшитого фибрина под действием активного плазмина (8,10). Действие фибринолитической системы направлено на лизис фибрина, а при чрезмерной активации – и фибриногена. В результате образуется смесь продуктов деградации фибрина/фибриногена (ПДФ) (рис.1).

Рис.1 Образование и распад фибрина (10).

      Продуктами деградации фибрина (полимерной молекулы) являются более крупные фрагменты - Д-димеры, тримеры и другие вещества, содержащие ковалентные D-D связи, не разрушаемые плазмином, тогда как в результате лизиса фибриногена образуются мономерные формы D и E доменов фибрина. Следовательно, только продукты деградации поперечно-сшитого фибрина содержат Д-димеры (3).

      Концентрация измеряемого Д-димера в плазме зависит от размера и возраста тромба. Повышение Д-димера в плазме наблюдается примерно через 2 ч после начала тромбоза (7). Д-димер метаболизируется в почках, время его полу-жизни при сохранной функции почек составляет приблизительно 6-8 часов (10).

Д-димер – чувствительный, но не специфичный маркер тромбозов: исключает, но не подтверждает тромбоз.  

Д-димер считается биохимическим «золотым стандартом» для диагностики пациентов с подозрением на ВТЭ (9). Диагностическое значение Д-димера основывается на его высокой чувствительности и, следовательно, способности исключать ВТЭ, если его концентрация в плазме меньше определенной пороговой величины (cut-off) поэтому Д-димер обладает высоким отрицательным предиктивным значением (>98%). При этом его положительное предиктивное значение для диагностики ВТЭ весьма низкое (≤15%), поскольку уровень Д-димера повышается и по многим другим причинам.

Другие причины для увеличения Д-димера:

• фибринолитическая терапия в предшествующие 7 дней,
• травма или хирургия (в течение 4 недель после),
• диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС),
• инфаркт миокарда,
• атеросклероз,
• сепсис,
• тяжелые инфекции,
• цирроз печени,
• злокачественные опухоли,
• беременность
• пожилой возраст (старше 60 лет) (7).

Поэтому пациенты с повышенным уровнем Д-димера нуждаются в инструментальном обследовании для подтверждения или исключения диагноза тромбоза глубоких вен  или ТЭЛА.  Основное диагностическое значение Д-димера – исключение наличия тромбозов в сосудистом русле при дифференциальной диагностике ТГВ, ТЭЛА и другой тромботической патологии (8).

     Поскольку измерение Д-димера связано с диагностикой опасных для жизни патологий (например, ТЭЛА), то в экстренных случаях важными условиями являются: быстрое получение результата, сокращение времени на преаналитический этап за счет исследования цельной венозной крови сразу после взятия, а также возможность круглосуточного измерения единичных проб. Поэтому в экспресс-лабораториях широко используются «методы диагностики у постели больного» (Point-of-care testing).

Однако низкая специфичность теста на Д-димер является причиной того, что он не может быть использован как единственным рутинный тест для диагностики ВТЭ, особенно для госпитализированных пациентов. Больным без каких-либо клинических признаков, позволяющих предположить наличие ТГВ, проводить определение Д-димера с целью скрининга не следует (1). Д-димер – это так называемый тест второй линии, который проводится только после предварительной клинической   оценки вероятности развития ВТЭ. По мнению  экспертов (6) оценка клинической картины заболевания является первичным этапом, от которого зависит дальнейшая диагностическая стратегия и интерпретация результатов.   При подозрении на наличие ВТЭ пациентов классифицируют в соответствии с валидированными клиническими шкалами, чаще всего это шкала Уэллса или   Женевский алгоритм (5, 7), Таблицы 1 и 2. Важно отметить, что шкала Уэллса применяется как для амбулаторных, так и для госпитализированных пациентов, тогда как Женевский алгоритм – только для амбулаторных пациентов (6). Для оценки клинической вероятности ТГВ и ТЭЛА можно применять две альтернативные схемы: трехуровневую (клиническая вероятность низкая, промежуточная или высокая) или двухуровневую (например, ТЭЛА маловероятна или вероятна).

Таблица 1. Шкала Уэллса для оценки вероятности ТГВ (7).

Таблица 2. Клинические алгоритмы оценки вероятности ТЭЛА (5).

Количественное определение Д-димера для исключения ВТЭ рекомендуется проводить только у амбулаторных/экстренно госпитализированных пациентов с низким или промежуточным риском (для ТГВ <2 по шкале Уэллса, для ТЭЛА <10 по Женевской шкале или <6 по шкале Уэллса). Пациентов с высоким риском ТГВ и ТЭЛА необходимо сразу направлять на инструментальное обследование без предварительного определения Д-димера (5,7).

Алгоритм диагностики ВТЭ у пациентов с низким или промежуточным риском

Сначала определяется клиническая вероятность развития ВТЭ, ТЭЛА, а затем определяется уровень Д-димера. В этих условиях значения теста повышается.

Рис. 2. Алгоритм диагностики ВТЭ и использованием оценки клинической вероятности, Д-димера и методов визуализации (7).

     Диагностическая стратегия, основанная на совместном использовании шкалы пре-тестовой оценки клинической вероятности и Д-димера, увеличивает эффективность диагностики пациентов с подозрением на ВТЭ, даёт возможность исключить ТЭЛА примерно у 30% пациентов в ОНП с трёхмесячным риском тромбоэмболии у оставленных без лечения пациентов на уровне <1% (5) и позволяет снизить количество дорогостоящих и небезопасных для здоровья пациентов процедур (7).

Заключение.

Таким образом, диагностический алгоритм, основанный на совместном использовании шкал определения   клинической вероятности ВТЭ, ТЭЛА и  порога Д-димера значительно увеличивает специфичность диагностики ВТЭ без потери ее чувствительности.

Номер    Литература    References
1    Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений. Москва, издательство «Планида», 2014    
2    Lippi G, Favaloro E.J, Cervellin G. A Review of the Value of D-dimer Testing for Prediction of Recurrent Venous Thromboembolismwith Increasing Age. Seminars in Thrombosis & Hemostasis, 2014, 40 (6), 634-639.
Doi:10.1055/s-0034-1384630.    Lippi G, Favaloro E.J, Cervellin G. A Review of the Value of D-dimer Testing for Prediction of Recurrent Venous Thromboembolismwith Increasing Age. Seminars in Thrombosis & Hemostasis, 2014, 40 (6), 634-639.
Doi:10.1055/s-0034-1384630.
3    Кишкун А.А.. Лабораторная диагностика неотложных состояний. Лабора, Москва, 2012:271-279.    
4.    Wan S. Thrombolysis for high-risk PE: Meta-analysis Studies that included patients with high-risk PE. Chest 1995; 108(4), 978-981
doi:10.1378/chest.108.4.978    Wan S. Thrombolysis for high-risk PE: Meta-analysis Studies that included patients with high-risk PE. Chest 1995; 108(4), 978-981
doi:10.1378/chest.108.4.978
5    Рекомендации ESC по диагностике и ведению пациентов с острой эмболией системы легочной артерии 2014. Российский кардиологический журнал 2015, № 8 (124), 67- 110.
Doi: 10.15829/1560-4071-2015-08-67-110.    
6    Robert-Ebadi H, Righini M. Diagnosis and management of pulmonary embolism in the elderly. European Journal of Internal Medicine 2014, 25 (4), 343–349 doi:10.1016/j.ejim.2014.03.009    Robert-Ebadi H, Righini M. Diagnosis and management of pulmonary embolism in the elderly. European Journal of Internal Medicine 2014, 25 (4), 343–349 doi:10.1016/j.ejim.2014.03.009
7    Olson J.D, Adcock D.M, Bush T.A, de Moerloose P., Gardiner C, Giniard V.R, Grimaux M., McMahan C.A., Prihoda A., Rico-Lazarowsli A, Sales M, Stang L, Trumbull K, Van Cott E, Wissel T, Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). Quantitative D-Dimer for exclusion venous thromboembolic disease. Approved Guideline. H-59A, 2011, 31 (6), 1-31.    
8    Гильманов А.Ж. D-Димер: Что? Как? У кого? С какой целью? Научно-практический журнал «Клинико-лабораторный консилиум» 2009, №06 (31), 38-46    Gilmanov A. D-Dimer: Analyte, methods, targets, purposes. «Kliniko-laboratornyi konsilium » 2009 №06 (31), с. 38-46 (In Russ.)
9    Lippi G , Cervellin G, Casagranda I , Morelli B, Testa S, Tripodi A. D-dimer testing for suspected venous
thromboembolism in the emergency department. Consensus document of AcEMC, CISMEL, SIBioC, and SIMeL
Clin Chem Lab Med. 2013, 52(5), 1-8 
doi 10.1515/cclm-2013-0706    Lippi G , Cervellin G, Casagranda I , Morelli B, Testa S, Tripodi A. D-dimer testing for suspected venous
thromboembolism in the emergency department. Consensus document of AcEMC, CISMEL, SIBioC, and SIMeL
Clin Chem Lab Med 2013; Clin Chem Lab Med. 2013, 52(5),1-8 
doi 10.1515/cclm-2013-0706
10    Lippi G, Tripodi A, Simundic A-M. International Survey on D-Dimer Test Reporting: A Call for Standardization. Seminars in Thrombosis & Hemostasis 2015, 41 (3), 287-293
doi:10.1055/s-0035-1549092.    Lippi G, Tripodi A, Simundic A-M. International Survey on D-Dimer Test Reporting: A Call for Standardization. Seminars in Thrombosis & Hemostasis 2015, 41 (3), 287-293
doi:10.1055/s-0035-1549092.
11    Методическое пособие Диакон     Соловьева И.В.

27 сентября 2019 г.

Антикоагулянты, влияющие на процесс тромбообразования

Категория: Новости

Подробнее

Синдром Хагемана

Категория: Новости

Анестезиолог-реаниматолог Юлия Егорова о синдроме нарушения свертывания крови, который повышает риск тромбозов и спонтанных выкидышей

ГИПЕРКОАГУЛЯЦИЯ У ПАЦИЕНТОВ С КОКСАРТРОЗОМ И АНГБК ПОСЛЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Категория: Новости

Калашников М.Н., Колесникова Е.Т., Семенюта В.В.
ФГБОУ ВО Ижевская государственная медицинская академия, Ижевск
Ижевск, Россия (426076, г. Ижевск, ул. Коммунаров, 281) Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в браузере должен быть включен Javascript.

Источник: https://scienceforum.ru/2020/article/2018020024 

Большие ортопедические операции, в том числе тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, относятся к оперативным вмешательствам высокого риска в отношении развития венозных тромбозов и эмболий. Известно, что при отсутствии антикоагулянтной терапии после эндопротезирования крупных суставов тромбоз глубоких вен (ТГВ) встречается в 41-85% случаев, фатальная тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) в 0,1-1% случаев [6]. Важно и то, что ТГВ или ТЭЛА могут манифестировать в течении нескольких недель после выписки из стационара [7]. Данным осложнениям предшествуют изменения лабораторных показателей крови: показатели коагулограммы чаще соответствуют гиперкоагуляции.

Двумя из наиболее часто встречающихся показаний для тотального эндопротезирования тазобедренного сустава являются перелом шейки бедреной кости, коксартроз и асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК).

Асептический некроз головки бедренной кости (АНГБК) – частое осложнение травм тазобедренного сустава с повреждением сосудов. Однако, чаще АНГБК имеет нетравматическое происхождение и первопричина заболевания остается неизвестной. В настоящее время доминирует теория полиэтологичности идиопатического АНГБК, которая подразумевает негативное действие факторов риска, таких как хронический алкоголизм, гиперлипидемия, курение, коагулопатии и ряд системных заболеваний [1]. Ряд авторов предполагают в качестве причинного фактора нарушение коагуляции, кровоснабжения и повторные травмы [2]. Помимо этого, установлены некоторые гены, связанные с развитием нетравматического АНГБК, а именно мутация гена COL2A1, кодирующего один из компонентов коллагена типа II [3]. Имеются и мутации, ассоциированные с АНГБК и гиперкоагуляцией – это так называемая Лейденовская мутация, дефект V плазменного фактора свертывания, который приводит к спонтанному образованию венозных тромбов [4]. Недавние исследования также показали взаимосвязь грелина, фактора фон Виллебранда и АНГБК. У пациентов с идиопатическим остеонекрозом значимо снижен уровень грелина и повышено значение фактора фон Виллебранда [5].

Перечисленные выше причины гиперкоагуляции невозможно выявить и учесть перед операцией эндопротезирования у каждого пациента. В научной литературе также отсутствуют данные об изменениях лабораторных показателей свертываемости крови, таких как ПТИ, АПТВ, концентрация фибриногена у пациентов с идиопатическим АНГБК.

Таким образом, идиопатический остеонекроз головки бедренной кости может сопровождаться предшествующим фоновым изменением коагулограммы в сторону гиперкоагуляции. Нанесение операционной травмы во время тотального эндопротезирования тазобедренного сустава может усугубить картину свертываемости крови и привести к еще более значимой гиперкоагуляции. Предполагается, что у пациентов с переломом шейки бедренной кости изменения коагулограммы носят менее значимый характер, поэтому данные пациенты были взяты за группу контроля.

Цель: сравнить изменения коагулограммы у пациентов с переломом шейки бедра с группой пациентов с коксартрозом и АНГБК после операции эндопротезирования тазобедренного сустава.

Материал и методы. В ретроспективный анализ включались пациенты после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в условиях спинномозговой анестезии. Всем пациентам были проведены исследования свертывающей системы крови, включающие следующие показатели: протромбиновое время (ПВ), протромбиновый индекс (ПТИ), активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), а также содержание фибриногена (ФГ) и тромбоцитов (PLT) в крови. Анализы проводились в течение 1 суток до операции и 6 суток после операции. Статистическая обработка проводилась в пакете Statistica 12. Статистическая значимость определялась с помощью U-критерия Манна-Уитни, значимыми считались различия при p<0,05.

Результаты.

В исследование включены 37 пациентов, из них с диагнозом перелом шейки бедренной кости – 14 пациентов, а с коксартрозом и асептическим некрозом головки бедренной кости (АНГБК) – 23 пациента. Средний возраст составил 60 лет. Профилактика тромбоэмболических осложнений у всех пациентов проводилась с помощью прямых ингибиторов Xa-фактора ривароксабана и апиксабана в профилактических дозах. Препараты назначались до операции и после операции в соответствии со стратификацией риска. Помимо этого, использовалось тугое эластическое бинтование нижних конечностей. Результаты коагулограммы представлены в таб. 1 и 2 и на рис. 1 и 2.

Таблица 1. Результаты коагулограммы у пациентов с АНГБК.

Таблица 2. Результаты коагулограммы у пациентов с переломом шейки бедренной кости.

Рисунок 1. Результаты коагулограммы у пациентов с АНГБК.

Примечание: *** - p<0,001.

Рисунок 2. Результаты коагулограммы у пациентов с переломом шейки бедренной кости.

**

Примечание: ** - p<0,01.

До операции при сравнении обоих групп пациентов имеется лишь незначительная разница в значении ПТИ (p=0,035), однако после операции разница становится выражена. В группе АНГБК отмечается более значимая гиперфибриногенемия (p=0,015), чем в группе с переломом. Также меньшие значения ПВ (p=0,006) и АПТВ (p=0,025) и, соответственно, больший показатель ПТИ (p=0,007). Такая разница возникает по причине разной динамики анализов крови у разных групп пациентов. У пациентов с АНГБК отмечается статистически значимое увеличение фибриногена в крови, ПТИ и ускорение ПВ. В группе с переломом шейки бедра отмечается лишь увеличение фибриногена.

Выводы. Операция эндопротезирования тазобедренного сустава сопровождается более выраженным увеличением свертываемости крови у пациентов с асептическим некрозом бедренной кости и с коксартрозом, по сравнению с пациентами с переломом шейки бедра. Пациенты с АНГБК и с коксартрозом требуют более пристального внимания в отношение возможности развития тромбоза глубоких вен голени и тромбоэмболических осложнений.

Список литературы.

1) Коваленко А. Н., Ахтямов И. Ф. Этиология и патогенез асептического некроза головки бедренной кости. Генийортопедии. 2010. №2.

2) Hailer Y. D., Montgomery S., Ekbom A., Nilsson O., Bahmanyar S. Legg-Calve-Perthes disease and the risk of injuries requiring hospitalization: a register study involving 2579 patients // Acta Orthop. 2012. №83. С. 572–576.

3) Al-Omran A. K., Sadat-Ali M. Legg-Calve-Perthes disease in two generations of male family members: a case report // J Orthop Surg. 2013. №21. С. 258–261.

4) Woratanarat P., Thaveeratitharm C., Woratanarat T., Angsanuntsukh C., Attia J., Thakkinstian A. Meta-analysis of hypercoagulability genetic polymorphisms in Perthes disease // J Orthop Res. 2014. №32. С. 1-7.

5) Li C., Shen L., Yang Y., Shuai B., Xu X., Ma C. Plasma ghrelin and von Willebrand Factor levels in patients with non-traumatic osteonecrosis of the femoral head // Hip Int. 2015. №25. С. 76-81.

6) Geerts W.H., Pineo G.F., Heit J.A., Bergqvist D., Lassen M.R., Colwell C.W., Ray J.G. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy // Chest. 2004. №3. С. 338-400.

7) Heit J. A. Venous thromboembolism: disease burden, outcomes and risk factors // Journal of Thrombosis and Haemostasis. 2005. №3. С. 1611-1617.